認知症対応型共同生活介護事業所の指定内容の変更及び加算等の変更に伴う届出について
西海市より認知症対応型共同生活介護事業の指定を受けた事業所で指定内容の変更が生じた場合は変更届出書及び必要書類を、加算等の内容変更が生じた場合は介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び必要書類を速やかに提出してください。
【提出先】
西海市役所 長寿介護課 長寿政策班
郵便857-2392 長崎県西海市大瀬戸町瀬戸樫浦郷2222番地
〇指定内容の変更に伴う届出様式及び必要書類については下記の内容をご参照ください。
変更届出書様式（地域密着型 認知症対応型共同生活介護）(Wordファイル:15.9KB)
認知症対応型共同生活介護事業の登録事項変更届出一覧(Excelファイル:15.2KB)
参考様式5（設備・備品一覧表）(Wordファイル:26.5KB)
別紙7（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）(Excelファイル:49KB)
付表5（認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項）(RTFファイル:148.7KB)
参考様式10（介護支援専門員一覧）(Wordファイル:30KB)
〇加算等の届出様式
| 1 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ※必須 |
（別紙3－2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(Excelファイル:27.6KB) |
| 2 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ※必須 |
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(Excelファイル:47KB) |
| 3 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ※職員の配置が必要な加算、減算について提出をお願いします。 |
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:49KB) （加算の算定開始月・減算の状態になった月） |
| 4 | 介護給付費の割引に係る割引率の設定について | 別紙5-2（地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について）(Excelファイル:49.5KB) |
〇加算等の変更に伴う届出様式及び添付書類
| 対象 | 届出様式 | 添付書類 | |
| 1 | 夜間支援体制加算 | なし | 別紙7（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）(Excelファイル:49KB) |
| 2 | 若年性認知症利用者受入加算 | なし | なし |
| 3 | 看取り介護加算 | なし | 看取り介護の指針 ※任意様式 |
| 4 | 医療連携体制加算 | 別紙（医療連携体制加算に関する届出書）(Excelファイル:26.7KB) | 看護師配置に関する勤務表または提携医療機関との契約書の写し 看護師配置の場合、資格証の写し |
| 5 | 認知症専門ケア加算 | 別紙（認知症専門ケア加算に関する届出書）(Excelファイル:23KB) | 研修修了証の写し |
| 6 | サービス提供体制強化加算 | 別紙12-6（サービス提供体制強化加算に関する届出書）(Excelファイル:70KB) | 別紙12-6 別添1（サービス提供体制強化加算用従業者常勤換算一覧表）(Excelファイル:62.5KB) 介護福祉士の資格証の写し 別紙7（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）(Excelファイル:49KB) |