西海市介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請について
西海市介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請については下記のとおりです。
1．対象となる事業所
・介護予防訪問介護事業（訪問型サービス）
・介護予防通所介護事業（通所型サービス）
2．申請書の提出先等
・提出及び問合せ先
西海市長寿介護課 長寿政策班
郵便番号 857－2392 長崎県西海市大瀬戸町瀬戸樫浦郷2222番地
電話 0959－37－0024（直通）
ファックス番号 0959－23－3122
メールアドレス choju@city.saikai.lg.jp
・提出方法：持参及び郵送のどちらでも可
3．申請に伴う提出書類
様式第1号】指定申請書 (Wordファイル: 22.3KB)
【
付表1】指定に係る記載事項 (Excelファイル: 53.0KB)
【
参考様式1】定款・寄付行為等及び登記事項証明書又は条例等 (Excelファイル: 30.5KB)
【参考様式2】勤務体系一覧表 (Excelファイル: 31.5KB)
【参考様式3】管理者経歴書、サービス提供責任者経歴書 (Wordファイル: 57.5KB)
【参考様式4】事業所の平面図 (Wordファイル: 103.7KB)
【参考様式5】設備・備品等一覧表 (Wordファイル: 29.0KB)
【任意様式】 運営規程
【参考様式6】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置概要 (Wordファイル: 30.5KB)
【任意様式】 直近の決算状況がわかる書類
【別紙1】 算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 18.7KB)
【別紙1－1、1－2】算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 35.9KB)
【参考様式7】介護保険法第115条の45の5の第2項の規程に該当しない旨の誓約書 (Wordファイル: 32.3KB)
【参考様式8】役員名簿等 (Wordファイル: 23.6KB)
◇
【様式第1号】指定申請書 (Wordファイル: 22.3KB)
【付表1】指定に係る記載事項 (Excelファイル: 108.3KB)
【参考様式1】定款・寄付行為等及び登記事項証明書又は条例等 (Excelファイル: 31.0KB)
【参考様式2】勤務体系一覧表 (Excelファイル: 32.0KB)
【参考様式3】管理者経歴書 (Wordファイル: 39.0KB)
【参考様式4】事業所の平面図 (Wordファイル: 102.4KB)
【参考様式5】設備・備品等一覧表 (Wordファイル: 29.0KB)
【任意様式】 運営規程
【参考様式6】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置概要 (Wordファイル: 30.5KB)
【参考様式7】サービス提供実施単位一覧表 (Wordファイル: 34.5KB)
【任意様式】 直近の決算状況がわかる書類
【別紙1】 算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 18.7KB)
【別紙1－1、1－2】算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 36.0KB)
【参考様式8】介護保険法第 (Wordファイル: 32.3KB)
115条の45の5の第2項の規程に該当しない旨の誓約書 (Wordファイル: 32.3KB)
【参考様式9】役員名簿等 (Wordファイル: 23.6KB)
4．更新申請手数料 ◇1件当り 2,000円
※手数料は指定通知書を送付する際に納付書を同封いたしますので最寄りの金融機関でお支払い下さい。